Инвалидность при сахарном диабете

 Медико-социальная экспертиза при сахарном диабете

Сахарный диабет — заболевание, характеризующееся гипергликемией натощак и в течение дня, глюкозурией, нарушением углеводного, белкового, жирового обмена  из-за абсолютного или относительного недостатка инсулина. 

Эпидемиология. Сахарным диабетом страдает 6% населения развитых стран. По частоте инвалидизации и смертности сахарный диабет стоит на 3 месте после  сердечно-сосудистых заболеваний и онкопатологии. Смертность среди больных  сахарным диабетом в 2 раза выше, острым инфарктом миокарда на его фоне — в 3  раза выше; слепота встречается в 10 раз чаще, гангрена нижних конечностей —  в 20 раз чаще, чем в общей популяции. Свыше 30 % больных с ХПН, находящихся  на гемодиализе, страдают сахарным диабетом. Более 60% больных сахарным  диабетом — инвалиды I и II группы. Продолжительность жизни заболевших в  детстве составляет около 40 лет. 

Этиология и натогенез. При сахарном диабете 1-го типа наблюдается гибель (b-клеток поджелудочной железы и развитие абсолютной недостаточности  инсулина. Этот тип делится на 2 подтипа. 

Iа — отмечено снижение противовирусного иммунитета: характерно острое начало  заболевания после вирусной инфекции (краснуха, ветряная оспа, эпидемический  паротит, Коксаки В4); выявляются А2 и DR4 генотипы; сочетание с  аутоиммунными заболеваниями отсутствует. 

Ib — выявляются аутоиммунные нарушения, предшествующие его развитию, которые сочетаются с другими аутоиммунными болезнями. Характерны В8, DR3 генотипы. 

При сахарном диабете 2-го типа выявляются генетические дефекты. Отмечено снижение чувствительности b-клеток к глюкозе и периферических тканей — к  инсулину. Среди факторов риска существенное значение придается ожирению,  наследственной отягощенности по сахарному диабету, дислипопротеидемии и  сопутствующей артериальной гипертензии. 

Абсолютная или относительная инсулиновая недостаточность затрагивает практически все виды обмена и ведет к нарушениям функций многих органов и  систем. Характерны микро- и макроангиопатические расстройства, а также  избыточное накопление конечных продуктов гликирования и липоксифилирования  белков в тканях, что ведет к поражению почек, нервной и сердечно-сосудистой  систем, нижних конечностей и органа зрения. 

Клиника. Основные симптомы: жажда, полиурия, похудание и слабость. На их фоне могут возникать острые и прогрессирующие хронические осложнения. 

Острые осложнения. 

Диабетический кетоацидоз; в его основе лежат недиагностирован-ный сахарный диабет 1-го типа, прекращение лечения инсулином, тяжелый эмоциональный  стресс, инфекция, ожоги, тяжелые травмы, инсульт, острые заболевания.  Характерно нарастание слабости, жажды, полиурии, анорексии, тошноты и рвоты;  выявляют сухость кожи и слизистых, гипотонию мышц и глазных яблок, запах  ацетона, обезвоживание, тахикардию, дыхание Куссмауля (при рН 7,2 и ниже);  могут быть боли в животе. При отсутствии лечения развивается сопор и кома;  глюкоза в крови 14-25 ммоль/л (иногда до 45 ммоль/л), рН крови 7,3 — 7,0 и  ниже. 

Гиперосмолярная кома развивается у пожилых людей с сахарным диабетом 2-го типа при тяжелых инфекциях, инфаркте миокарда, инсульте, передозировке  мочегонных препаратов. Отмечается выраженная полиурия, жажда,  гиперосмолярность крови, клеточная дегидратация; часто находят очаговую  неврологическую симптоматику. Содержание глюкозы в крови 45-110 ммоль/л,  осмолярность — более 330 мосм/л. 

Гипогликемическая кома развивается при передозировке инсулина, неправильном питании, физической перегрузке на фоне приема препаратов сульфонилмочевины. 

Лактацидемичсская кома развивается при гипоксии, сопутствующей тяжелой сердечной и дыхательной недостаточности, сепсису, инфаркту миокарда,  отравлению бигуанидами. Лактат крови превышает 6 ммоль/л. 

Хронические осложнения при правильном лечении развиваются спустя 15-20 лет и чаще всего представлены диабетической триопатией (полинейропатия, ангиопатия  и нефропатия). 

Диабетическая нейропатия начинается с незначительных нарушений и заканчивается парезами и параличами. Находят центральные (энцефалопатия) и  периферические нарушения чувствительной, двигательной и вегетативной сфер.  Для ранней диагностики исследуют сухожильные рефлексы, температурную и  вибрационную чувствительность. 

Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется микро- и макроангиопатическими расстройствами с вовлечением в процесс мышцы сердца  (диабетическая кардиомиопатия) и сосудов, что ведет к развитию и  прогрессированию ИБС. 

Диабетическая нефропатия встречается у 35-60% больных и включает 5 стадий развития (по C.Mogensen). 

1 ст. — гиперфункции ночек, характеризуется повышением клубоч-ковой фильтрации более 140 мл/мин, утолщением базальной мембраны ар-тсриол  клубочков, нормоальбуминурией. 

II ст. — начальных структурных изменений ткани почек характеризуется микроальбуминурией (до 30 мг/сут), расширением мезангиума. 

III ст. — начинающейся нефропатии характеризуется умеренной микроальбуминурией (до 300 мг/сут), сочетающейся с нестойкой артериальной 1  ипертензией. 

IV ст. — выраженной нефропатии характеризуется протеинурией, гипопротеинемией, гиперхолестеринемией и массивными отеками; снижается  клубочковая фильтрация. 

V ст. — уремическая характеризуется снижением скорости клубоч-ковой фильтрации менее 10 мл/мин, клиникой азотемической и терминальной стадии  ХПН. На фоне массивной протеинурии, высокой гипертен-зии и обострений  сопутствующего пиелонефрита, ХПН часто бурно прогрессирует. 

Диабетическая ретинопатия выявляется у 85% больных (тяжелые формы — у 10-18% больных). Выделяют 3 стадии ее развития. 

- I ст. — непролиферативная: расширение, неравномерность вен,  микроаневризмы сосудов сетчатки, точечные кровоизлияния; зрительная функция  сетчатки не страдает. 

- II ст. — препролиферативная: расширение, неравномерность вен, микроаневризмы, большие кровоизлияния в сетчатку, метаморфопсии,  преретинальные кровоизлияния, кровоизлияния в заднюю камеру глаза. Снижение  зрения, если кровоизлияние локализуется в макулярной области; начало  формирования катаракты. 

- III ст. — пролиферативная: к картине II ст. присоединяются новообразования сосудов и фиброз сетчатки, может быть отслойка сетчатки, ее  разрыв, глаукома, снижение остроты зрения, вплоть до слепоты. При атеросклерозе сосудов нижних конечностей различают 4 стадии развития  (доклиническую, начальную, ишемическую и некротическую). Отмечаются  неопределенные боли в ногах, парестезии, утомляемость. Затем присоединяются  приступы перемежающейся хромоты. Пульсация артерий стоп ослаблена, пеги  холодные, бледные, иногда цианотичные. Нарушение кровоснабжения и снижение  иммунитета в сочетании с травмированием и инфицированием стоны, ведут к  массивным гнойно-некротическим поражениям (диабетическая стопа), требующим  специального хирургического лечения. 

Классификации. Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1999). 

1. Сахарный диабет 1 -го типа (деструкция клеток обычно приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности): 

А — аутоиммунный; 

Б — идиопатический. 

2. Сахарный диабет 2-го типа (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного  нарушения секреции с инсулиновой резистентностью или без нее). 

3. Другие специфические типы диабета: 

А — генетически обусловленные нарушения функции (b-клеток поджелудочной  железы; Б — генетически обусловленные нарушения в действии инсулина; В — болезни эндокринной части поджелудочной железы; Г — эндокринопатии; Д — диабет, индуцированный лекарственными или химическими веществами; Е — инфекции; Ж — необычные формы иммунно-опосредованного диабета; 3 — другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом. 

4. Гестационный сахарный диабет. 

Степени тяжести сахарного диабета оценивают с учетом клиники, состояния компенсации, наличия острых и хронических осложнений. Сахарный диабет 1 -го  типа обычно протекает более тяжело. 

Легкая степень: отсутствует кетоз, компенсируется одной диетой, гликемия натощак — 7,5 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 110 ммоль/л; возможны  начальные проявления ангиопатии, преходящая ней-ропатия и нефропатия I ст.  Нарушения функций оцениваются как незначительные, и не приводят к ОЖД; в  отдельных случаях могут определяться ограничения способности к трудовой  деятельности I ст. 

Средняя степень тяжести: наблюдается кетоз без прекомы и комы, гликемия натощак не превышает 14 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 220 ммоль/л,  отмечается ретинопатия I-II ст., нефропатия II-IIT ст., периферическая  нейропатия без выраженного болевого синдрома и трофических язв. Имеются  умеренные нарушения эндокринной функции и умеренные полиорганные нарушения  (нервной системы, почек, зрительного аппарата). Выявляются ОЖД в виде  снижения способности к трудовой деятельности 1 ст., реже способности к  передвижению I ст., остальные категории жизнедеятельности не нарушены. 

Тяжелое течение: часто возникает кетоз, формируются тяжелые осложнения независимо от уровня гликемии и характера лечения; имеется склонность к  коматозным состояниям. Гипергликемия превышает 14 ммоль/л, глюкозурия —  отсутствует или выше 220 ммоль/л, выявляется ретинопатия II-III ст., нефропатия  IV-V ст., гангрена нижних конечностей, нейропатия, энцефалопатия.  Определяются выраженные нарушения функций эндокринной, центральной и  периферической нервной системы, почек, органа зрения, иммунной, мышечной и  опорно-двигательной системы,приводящие к ограничению способности к трудовой  деятельности II-III ст., самостоятельному передвижению — II ст.,  самообслуживанию — II ст. и т.д. Крайне тяжелое течение характеризуется  необратимым поражением сердечно-сосудистой (СН IV NYHA) и нервной системы  (энцефалопатия III ст., параличи), почек (терминальная ХПН), тяжелыми  дистрофическими изменениями мышц, когда выявляется полная неспособность к  самообслуживанию и передвижению, значительно страдают и другие категории  жизнедеятельности. 

Диагностика. Основана на клинической картине и результатах лабораторных данных. 

1. Повышение глюкозы в крови натощак и в течение суток. 2. Глюкозурия. 3. Повышение кетоновых тел в крови и моче. 4. Положительная проба на толерантность к глюкозе. Показания к  определению: наличие факторов риска сахарного диабета, упорный фурункулез,  повторные рожистые воспаления, кожный зуд, парадонтоз, катаракта в молодом  возрасте при уровне глюкозы крови натощак не выше 5,8 ммоль/л и в течение  дня — 7,2 ммоль/л (если уровень глюкозы выше указанных цифр, проба не  проводится). 5. Повышение гликированного гемоглобина — (норма — 4-6%). 6. Повышение иммунореактивного инсулина плазмы крови (норма 3-20  мкЕД/'л). 7. Снижение содержания С-пептида, отражающего реальный синтез инсулина.  У лиц с нормальной толерантностью к глюкозе содержание С-пептида в крови  составляет 0,12-1,25 нмоль/л. 8. Абсолютные критерии диагностики СД (ВОЗ, 1996): гликемия натощак в  капиллярной крови — 6,1 ммоль/л, в венозной — 7,5 ммоль/л, через 2 ч. после  нагрузки глюкозой — 11,1 ммоль/л и выше. 9. Для определения нарушений функций других органов и систем  используются соответствующие методы исследования. 

Лечение. Диетотерапия предусматривает обеспечение должной энергетической ценности рациона, калораж, качественный состав нищи, ритм питания,  взаимозаменяемость продуктов. Назначают пероральные сахароснижаюшие  препараты: производные сульфонилмочевины (при нормальной массе тела),  производные бигуанидов (при ожирении). Инсулинотерапия показана при  отсутствии эффекта от пероральных препаратов у больных с сахарным диабетом  2-го типа (тощаковая гликемии более 20 ммоль/л). при сахарном диабете 1 -го  типа, при кетоацидотической и гиперосмолярной коме. Лечение хронических  осложнений СД включает достижение нормогликемии, сосудистые средства,  нормализацию артериального давления, назначение гиполииидемических и  нормализующих обменные процессы препаратов. При необходимости — оперативное  лечение, диализ, нефротрансплантация. 

Критерии компенсации СД. Идеальная: нормогликемия в любое время суток и аглюкозурия при нормальном уровне гликированного гемоглобина. Менее строгая:  глюкоза натощак менее 6,1 ммоль/л для сахарного диабета 2-го типа и менее  7,5 ммоль/л для сахарного диабета 1-го типа, в течение суток — не более 10  ммоль/л, аглюкозурия — уровень гликированного гемоглобина менее 6,5-7,5%. 

Прогноз. Определяется стабильностью нормогликемии, началом и темпом развития диабетической триопатии. С присоединением постоянной протеинурии прогрессирует ХПН. Своевременное начало диализа (при креатинине сыворотки  около 0,40 ммоль/л) и успешная нефротрансплантация способны продлить жизнь  больных до 2-5 лет. 

Трудоспособными являются больные сахарным диабетом легкой и средней тяжести течения без осложнений, выраженных поражений органов и систем, сопутствующей  патологии и при отсутствии противопоказанных видов и условий труда. 

Критерии ВУТ: декомпенсация углеводного обмена, острые осложнения, обострения хронических, интеркуррентные заболевания, операции, начало  диализа. Сроки ВУТ: при легком течении СД — 8-10 дн., средней тяжести— 25-30  дн., при тяжелом — 30-45 дн.; при диабетических комах не менее 30-45 дн.;  при гипогликемических состояниях определяются их последствиями; при острых  осложнениях диабетической триопатии определяются их характером.  Интеркуррентные заболевания при сахарном диабете имеют склонность к  затяжному течению, что удлиняет сроки ВУТ. 

Показания для направления в бюро МСЭ.

1) тяжелая форма сахарного диабета, выраженные проявления мик-роангиопатии  со значительным нарушением функций органов и систем;

2) лабильное течение  (частые гипогликемические состояния, кетоацидоз) или трудно компенсируемый  сахарный диабет средней тяжести;

3) диабет легкой и средней тяжести при  необходимости рационального трудоустройства со снижением квалификации или  уменьшением объема выполняемой работы. 

Необходимый минимум обследования: клинический анализ крови, глюкоза крови натощак и в течение дня, (3-липопротеиды, холестерин, мочевина, креатинин,  электролиты сыворотки, гликированный гемоглобин; общий анализ мочи, на сахар  и ацетон; ЭКГ; осмотр окулиста, невролога (состояние центральной и  периферической нервной системы), хирурга (гнойные осложнения, трофические  язвы). При нефропатии — проба Зим-ницкого и Реберга, определение суточной  нротеинурии и микроальбуминурии, КОС; при ангиопатии нижних конечностей —  допплерография и реовазография, при энцефалопатии — ЭЭГ и РЭГ; при поражении  сердечно-сосудистой системы — ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ и  артериального давления. 

Противопоказанные виды и условия труда.

Легкая степень сахарного диабета: тяжелый физический труд, работа, связанная  с воздействием промышленных ядов, разъездами, командировками, сверхурочными,  ночными сменами, ненормированным рабочим днем; в неблагоприятных  микроклиматических условиях. 

Средняя степень тяжести сахарного диабета:

1) для больных, не получающих инсулин, — противопоказан физический труд средней тяжести и умственный труд  с высоким нервно-психическим напряжением;

2) для большинства больных,  получающих инсулин, с лабильным течением сахарного диабета противопоказана  работа, внезапное прекращение которой опасно из-за возможности несчастного  случая или срыва производственного процесса (работа на конвейере, у  движущихся механизмов, на высоте, в горячих цехах, вождение транспорта,  работа диспетчером на пульте управления и т.д.). Доступен легкий физический,  административно-хозяйственный, интеллектуальный труд, в ряде случаев — с  уменьшением объема производственной деятельности. При поражении сосудов  нижних конечностей противопоказана работа, связанная с длительным стоянием,  ходьбой, вибрацией. При поражении сосудов сетчатки противопоказана работа,  связанная с длительным напряжением зрения. 

Критерии инвалидности. 

I группа инвалидности устанавливается больным СД тяжелой формы при наличии значительно выраженных нарушений функций эндокринной и других  систем: ретинопатии (слепота на оба глаза), нейропатии (стойкие параличи,  атаксия), диабетической энцефалопатии с выраженными нарушениями психики;  диабетической кардиомиопатии (СН III ст.); тяжелой ангиопатии нижних  конечностей (гангрена, диабетическая стопа); терминальной ХПН; при частых  гипогликемиях и диабетических комах. Определяются ограничения способности к  трудовой деятельности III ст. самообслуживанию III ст., передвижению III  ст., ориентации II-III ст. Больные нуждаются в постоянной посторонней помоши  и уходе. 

II группа инвалидности определяется больным тяжелой формой сахарного диабета с выраженными нарушениями функций пораженных систем и органов: при  ретинопатии II-III  ст., нефротическом синдроме, начальной ХПН, терминальной  ХПН при адекватном диализе или успешной нефротрансплантации, нейропатии II  ст. (выраженные парезы), энцефалопатии со стойкими изменениями психики,  которые приводят к ограничению способности к трудовой деятельности II-III  ст., способности к передвижению и самообслуживанию II ст. Иногда выраженные  ОЖД имеется у больных с умеренными нарушениями функций органов и систем при  лабильном течении, когда не удается достичь стойкой стабилизации гликемии. 

III группа инвалидности определяется больным с легким и средней степени  тяжести сахарным диабетом или лабильным его течением с умеренными  нарушениями функций органов и систем, которые приводят к ограничению  способности к самообслуживанию, трудовой деятельности I ст., если в работе  больного по основной профессии имеются противопоказанные факторы, а  рациональное трудоустройство ведет к снижению квалификации или значительному  уменьшению объема производственной деятельности. Лицам молодого возраста III  группа инвалидности устанавливается на период обучения, приобретения новой  профессии легкого физического или умственного труда с умеренным  нервно-психическим напряжением. 

Реабилитация. Раннее выявление сахарного диабета, режим питания, адекватное лечение и регулярное наблюдение эндокринолога, профилактика осложнений,  ведущих к ОДЖ. Показано санаторно-курортное лечение, обучение инвалидов  рациональному образу жизни (школа диабетиков). В молодом возрасте  профориентация, переобучение, рациональное трудоустройство и своевременное  направление в бюро МСЭ; составление индивидуальных программ реабилитации. 


Добавить комментарий

baner 4
Управления соц.защиты населения Красноярска
VK
ОК
FB