Советы нейроуролога при травме спинного мозга

Травма спинного мозга почти всегда влечет за собой и урологические проблемы. Такие, как нарушение функций мочевого пузыря. Материалов на эту тему не найдешь почти нигде, кроме специализированных медицинских порталов. О деликатном – нейроуролог Центра реабилитации «Три сестры» Иван Колбин.

Острый период. Пациент не может произвольно мочиться, исчезают позывы и чувство прохождения мочи по уретре. В связи с угнетением рефлекса опорожнения мышца мочевого пузыря расслаблена и не сокращается. Сфинктер мочеиспускательного канала и шейка мочевого пузыря обычно сомкнуты за счёт тонуса. В результате пузырь растягивается до больших размеров, и если вовремя не поставить катетер, возможен разрыв стенки пузыря.

В этот период чаще всего пациенту устанавливается постоянный уретральный катетер Фолея. Для предотвращения развития осложнений, связанных с постоянной катетеризацией, очень важно, чтобы используемый катетер был не больше Ch 14: большой размер катетера может вызвать больше осложнений. Особое внимание необходимо уделять уходу за катетером, своевременной его замене. При достаточном поступлении жидкости в организм нет необходимости промывать мочевой пузырь. Если имеются обильные гнойные выделения из уретры, особенно у мужчин, можно промывать уретру антисептиком.

При отсутствии признаков острого воспаления и невозможности перехода на периодическую катетеризацию необходимо пережимать катетер на некоторое время для тренировки мочевого пузыря, начиная с 15 минут  и увеличивая время на 15 минут каждый день. Для этого важно следить за питьевым режимом и временем пережатия, чтобы не было перерастяжения мочевого пузыря. Потребление жидкости должно быть равномерным, дозированным, не более 150 мл за один приём. Увеличивая время пережатия, необходимо учитывать объём накапливаемой мочи, он должен быть приблизительно 200 мл. Если есть возможность отказаться от постоянного катетера, необходимо перейти на периодическую катетеризацию.

Периодическая катетеризация должна проводиться по времени, учитывая приём и поступление жидкости в организм. Переходить на периодическую катетеризацию лучше после того  как прекращены внутривенные инфузии для предотвращения перерастяжения мочевого пузыря. Для периодической катетеризации используются катетеры Нелатона, рекомендуемый размер   Ch 12-14. При возможности лучше использовать катетеры с лубрицированным покрытием для удобства.

Переполнение мочевого пузыря грозит неприятным осложнением – вегетативной дизрефлексией. Это мощная симпатическая реакция, возникающая в ответ на болевые или иные стимулы у пациентов с уровнем поражения спинного мозга выше Th6. Развивается спазм периферических сосудов и сосудов внутренних органов, и это приводит к резкому подъёму артериального давления. И в результате человек может терять сознание, есть риск развития внутримозгового кровоизлияния, острой сердечной недостаточности.

Для предотвращения развития таких осложнений необходимо не допускать растяжения и перерастяжения мочевого пузыря, соблюдать питьевой режим и вовремя выводить мочу. Либо необходим приём холиномиметиков под контролем врача для снятия тонуса с мочевого пузыря и проведения периодической катетеризации.

Иногда в результате пассивного растяжения шейки мочевого пузыря и сфинктера (под влиянием высокого внутрипузырного давления) наблюдается периодическое выделение мочи каплями или небольшими порциями – так называемая парадоксальная ишурия. Данное выделение мочи не свидетельствует о полном опорожнении мочевого пузыря, поэтому необходимо продолжать периодическую катетеризацию.

Со временем после травмы восстанавливается рефлекторная активность мочевого пузыря, вызывая непроизвольные выделения мочи (недержание мочи), обычно с неполным опорожнением мочевого пузыря. Это также требует периодической катетеризации мочевого пузыря.

При травме спинного мозга выше Th12 и надкрестцовом поражении спинного мозга мочеиспускание начинает происходить рефлекторно, непроизвольно. Наиболее частыми результатами этого являются гиперрефлексия мышцы мочевого пузыря и детрузор-сфинктерная диссинергия.

Гиперрефлексия мочевого пузыря характеризуется непроизвольными, не поддающимися сознательному контролю сокращениями мышцы мочевого пузыря при поступлении в мочевой пузырь относительно небольшого объёма. Наблюдается недержание мочи. Она выделяется внезапно, небольшими порциями. Может наблюдаться парадоксальное прерывание мочеиспускания.

Рефлекторное мочеиспускание можно инициировать или усилить путём поколачивания по надлобковой области, раздражения кожных покровов. Указанные последствия вместе приводят к постоянно повышенному внутрипузырному давлению и накоплению в пузыре остаточной мочи. В результате велика вероятность, что разовьется цистит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, почечная недостаточность.

С течением времени в стенках мочевого пузыря могут наступить дистрофические и рубцовые изменения, приводящие к гибели мышцы мочевого пузыря и формированию вторично-сморщенного мочевого пузыря. При этом наблюдается отсутствие пузырного рефлекса, развивается недержание мочи – практически постоянная потеря ее по каплям по мере поступления в пузырь. Приём холиномиметиков и периодическая катетеризация способствуют снижению гиперрефлексии и препятствует развитию данных осложнений.

При травме спинного мозга с непосредственным поражением спинальных центров мочеиспускания (крестцовых сегментов S2-S4) происходит угасание рефлекса опорожнения мочевого пузыря в ответ на его наполнение.  При этом отток мочи значительно затруднён, что приводит к перерастяжению мочевого пузыря и большому количеству остаточной мочи. Характерно напряженное мочеиспускание (пациент натуживается или производит ручное выдавливание). Если пациент перестаёт напрягаться, опорожнение прекращается (пассивное прерывистое мочеиспускание).

Натуживание или ручное выдавливание сопряжено с риском заброса мочи даже в почки. По мере развития в мочевом пузыре дистрофических процессов и потери шейкой мочевого пузыря эластичности формируется органический арефлекторный мочевой пузырь, зияние сфинктеров и недержание с постоянным выделением мочи по мере её поступления в мочевой пузырь. При данном уровне травмы также показана периодическая катетеризация.

Осложнениями нарушения мочеиспускания при травме спинного мозга являются уроинфекция, гидронефроз, образование камней в мочевом пузыре и почках.

Уроинфекция чаще развивается у пациентов с шейным уровнем травмы, при полной зависимости от окружающих, при проведении инвазивных процедур без предварительного профилактического назначения антибиотиков, при наличии постоянного катетера и при диагностированном забросе мочи из мочевого пузыря в почки. Общепризнанными факторами риска развития уроинфекции является неполное опорожнение мочевого пузыря, камни в пузыре, заброс мочи из мочевого пузыря в почки, повышенное внутрипузырное давление.

К образованию камней предрасполагает снижение потребления жидкости, кроме того, камни чаще образуются при полном поперечном поражении спинного мозга.

Заброс мочи из мочевого пузыря в почки развивается преимущественно при супрасакральном поражении спинного мозга. Его развитию способствуют повышение внутрипузырного давления в процессе наполнения или опорожнения мочевого пузыря, уроинфекции. Стойкий заброс мочи в почки значительно повышает риск поражения верхних мочевых путей, развитие воспаления почек и хронической почечной недостаточности.

Таким образом, адекватное своевременное дренирование мочевого пузыря является  основным методом предотвращения осложнений и способствует  дальнейшей реабилитации пациентов с травмой спинного мозга.

Оставить комментарий

baner 4
Управления соц.защиты населения Красноярска
  Октябрь 2020
Пн
Вт
Ср
Чт
Пт
Сб
Вс
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
VK
ОК
FB